Formulário de Inscrição – Priori

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Cidade

Como você considera o seu estado de saúde?
ÓtimoBomRegularRuim

Como você avalia seu grau de independência quanto a sua higiene pessoal, ir ao banheiro, vestir-se, alimentar-se, locomover-se e etc.?
Não dependo de ajudaDependo parcialmente de ajudaDependo totalmente de ajuda

Dentre as doenças listadas abaixo, assinale (a)s que você possui:
Artrite ReumatoideArtrite PsoriásicaDepressãoDiabetesDislipidemia(Colesterol ou Triglicerídios Altos)Esclerose Lateral Amiotrófica(ELA)Esclerose MúltiplaEspondilite AnquilosantePressão AltaHipotireoidismoLúpus Eritematoso SistêmaticoObesidadeTranstorno Afetivo BipolarNão possuo Nenhuma DoençasOutras doenças

Qual?

Nos últimos 12 meses, quantas vezes você foi internado?
Uma vezMais de uma vezNenhuma vez

Você possui alguma sequela de doença, por exemplo, perda de força ou movimento dos membros, dificuldade de fala, entre outras?
NãoSim

Qual?

Você já foi diagnosticado com câncer(tumor maligno)?
NãoSim

Qual?

Você tem diagnóstico de insuficiência renal?
NãoSim

Você faz diálise?

Você faz tratamento com alguma medicação injetável(injeção) via intramuscular, subcutânea ou endovenosa?
NãoSim

Caso possua alguma doença, como você classifica seu processo de tratamento/controle?
Doença de fácil tratamento/controleDoença de média dificuldade de tratamento/controleDoença de difícil tratamento/controleDoença de muito difícil tratamento/controleNão possuo nenhuma doença